病因
病因:根据血胸发生原因和机制的不同,可将血胸分为
创伤性血胸(
traumatic haemothorax)和非
创伤性血胸(non
traumatic haemothorax)。绝大多数血胸是由穿透性或钝性胸部创伤所引起。非
创伤性血胸很少见,可继发于某些胸部或全身性疾病,极少数患者可以找不到明确的引起出血的原因。非
创伤性血胸又称
自发性血胸(spontaneous haemothorax)。此类患者均无外伤史,但有时可有咳嗽、腹压增加、负重、疲劳、运动、突然变换体位等诱因,尽管
自发性血胸临床少见,但病因多种多样,若对其缺乏了解和认识,常常造成临床漏诊和误诊,导致不正确处理,产生严重后果。非
创伤性血胸除无外伤史外,临床表现与
创伤性血胸相似,主要也表现为内出血和胸腔内器官受压的征象。故按其病因分为特发性血胸(idiopathic spontaneous haemothorax)、感染性血胸(infectious haemothorax)、
子宫内膜异位也可引起血胸、其他原因引起的血胸。
胸壁、肺、胸内大血管或心脏的穿透伤或钝性伤均可引起胸膜腔内积血称
创伤性血胸,同时存在
气胸时称创伤性血
气胸。
根据某医院47例
自发性血胸临床资料显示,
自发性血胸在临床上并非罕见。约占同期住院
自发性气胸的5.8%,一般有明显诱因,有典型的临床表现,如胸痛、呼吸困难、失血貌等。
发病机制
发病机制:血胸可以有以下来源:①肺组织裂伤出血。因肺动脉压力较低(为主动脉的1/6~1/4),出血量小,多可自行停止;②胸壁血管破裂出血(肋间血管或胸廓内血管)。出血来自体循环,压力较高,出血量多,且不易自止,常需手术止血;③心脏或大血管出血(主动脉、肺动、静脉、腔静脉等)。多为急性大出血,出现失血性休克,若不能及时抢救常可致死。
胸腔内出血,具有两种特性,一方面胸腔内压力低,吸气时是负压,胸壁和肺随着呼吸的不断的运动,造成胸腔出血不易停止和凝固,特别是在损伤较大血管时,常表现为持续性、进行性的出血,另一方面,肺循环的压力低,平均肺动脉压约2.0kPa(15mmHg)。胸腔是一个固定的封闭体腔,当胸腔内压由于种种原因,如
气胸或胸腔内积血升高时,不严重的出血又常可自行停止。一侧胸腔可蓄积40%的循环血量。
鉴别诊断
鉴别诊断:
1.横膈破裂 胸部创伤后横膈破裂,胃疝入胸腔,患者可出现呼吸困难、休克等症状,X线胸片显示胸腔下部液气平面,可误诊为伤性血
气胸,仔细阅片可见到胃轮廓影,下胸部有时可听到胃肠蠕动音,放置胃管注入造影剂可协助鉴别。
2.陈旧性
胸腔积液 病史不详的陈旧性
胸腔积液患者,发生胸外伤后的胸片显示胸部积液阴影,可误诊为
外伤性血胸,胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别。
3.创伤性乳糜胸
创伤性血胸大多发生于创伤后早期,少数迟发性
创伤性血胸可发生于伤后5~18天。创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周,与迟发性血胸可以相混淆,但前者引流量与饮食关系密切,乳糜激发试验可以协助鉴别。胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别。
4.脓胸 胸腔内积血可以引起中等度体温增高及血白细胞增多,须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别。血胸继发感染后的表现有:①高热、寒战、疲乏、出汗,白细胞计数明显升高并可出现中毒颗粒;②胸穿抽得积血涂片红白细胞正常比例为500∶1,如白细胞增多,红白细胞比例达到100∶1时,即可定为已有感染;③将胸腔抽出液1ml放于试管内,加蒸馏水5ml,混合后放置3min,如上部溶液为淡红色而透明,表示无感染,如溶液呈混浊或出现絮状物则多已继发感染;④将胸液作涂片检查和细菌培养,并作抗菌药物敏感测定,可以协助鉴别对治疗作出指导。
治疗
治疗:特发性血胸一旦确诊即应安置粗口径的胸腔闭式引流,同时补充血容量。复张的肺组织可以贴补胸膜壁层血管达到止血目的。但治愈后有复发之可能。
自发性血气胸一经确诊即应卧床,补充血容量,尽快放置胸腔闭式引流,以达排气止血之目的。经内科保守治疗后仍出血不止,继续漏气或休克不能纠正,应紧急手术。闭式引流观察3~4h,若每小时引流出血液100ml以上,伴血压和血红蛋白有下降趋势者,也应紧急手术。
特发性血胸的手术指征:即有进行性血胸证据者,应立即开胸探查寻找出血的血管,予以结扎,必要时作肺楔形切除,对胸膜顶部出血点予以缝扎。电灼止血可以获得一定效果,但有复发出血的可能。胸管引流不能有效排出胸腔内积血时也应及早开胸手术,清除血凝块,并制止出血。可以预防胸膜腔内的纤维化。
近来,一些作者采用电视胸腔镜,吸净积血电灼或置钛夹止血取得良好结果。创伤性血胸的治疗主要是防止休克,对活动性出血进行止血,清除胸腔积血,防治感染。
1.进行性血胸 在进行输血、输液及抗休克治疗的同时及时进行开胸探查,根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血;对肺破裂出血做缝合止血,肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术;对破裂的心脏、大血管进行修复。
对暂时不能确定是否有活动性出血时,应尽快安置胸腔闭式引流,以利进一步观察和判断,且可防止血液在胸腔内积聚。
2.非进行性血胸 估计胸腔内积血少于200ml时,均可自行吸收。不需穿刺抽吸。积血量超过200ml时,应早期进行胸腔穿刺,尽量抽尽积血,促使肺膨胀,改善呼吸功能。对于500ml以上的血胸,我们主张早期安置胸腔闭式引流。可以尽快排出积血和积气,使肺及时复张,也是预防胸内感染的有力措施,同时有监测漏气及活动出血的作用。
3.凝固性血胸 最好在出血停止后数天内剖胸,作较小开胸切口,清除血块及附着于肺表面之纤维蛋白膜。术后放置闭式引流,并作低压负压吸引,行呼吸功能锻炼,促使肺早日膨胀。小量凝固性血胸,可在数月内吸收,无需特殊处理。若血块已机化形成纤维胸时,应争取早期手术作纤维板剥脱。
4.感染性血胸 若已继发感染应及时放置闭式引流,排除积脓,并保持引流通畅。同时大剂量全身应用对致病菌敏感的抗生素,避免慢性脓胸的形成。
5.注意事项 应注意的是,无论任何类型的血胸均不适合用止血药物进行止血治疗,换句话讲,止血药物对防止血胸的出血是无效的,否则会导致严重的不良后果。